Kolejność pobierania krwi (order of draw) - pełna tabela korków z uzasadnieniem

Kolejność pobierania krwi (order of draw) to ustalona sekwencja napełniania probówek podczas jednego wkłucia, której celem jest wyeliminowanie kontaminacji krzyżowej dodatkami przenoszonymi przez igłę między kolejnymi probówkami. Zgodnie z normą CLSI GP41 oraz rekomendacją EFLM-COLABIOCLI sekwencja rozpoczyna się od probówek do posiewu krwi, następnie obejmuje cytrynian, probówki na surowicę, heparynę, EDTA i na końcu probówki z inhibitorem glikolizy.

Kolejność nie jest konwencją ani przyzwyczajeniem - wynika z tego, że śladowe ilości cytrynianu, heparyny czy EDTA przeniesione do kolejnej probówki zmieniają wynik oznaczeń wykonywanych z tego materiału.

Tabela kolejności pobierania

Sekwencja zgodna z CLSI GP41 (Clinical and Laboratory Standards Institute) oraz z rekomendacją EFLM-COLABIOCLI dla pobierania krwi żylnej (Simundic AM i wsp., 2018), która wymienia dodatkowo pozycję „pozostałe probówki" na końcu.

Uwaga o kolorach. Kolory korków podane w tabeli odzwierciedlają powszechną konwencję rynkową. Norma ISO 6710:2017 zawiera zalecane kody kolorystyczne identyfikujące dodatki w załączniku informacyjnym, dlatego przypisanie koloru do dodatku należy każdorazowo potwierdzić w dokumentacji producenta stosowanego systemu pobierania - zwłaszcza przy zmianie dostawcy. Procedura wewnętrzna laboratorium ma pierwszeństwo przed konwencją.

Dlaczego posiew krwi zawsze jako pierwszy

Materiał na posiew musi zachować jałowość. Każde kolejne przebicie korka innej probówki zwiększa ryzyko wprowadzenia drobnoustrojów ze skóry lub z otoczenia do próbki przeznaczonej do hodowli. Dodatkowo probówki diagnostyczne zawierają substancje, które w śladowych ilościach mogą wpływać na wzrost drobnoustrojów w podłożu hodowlanym.

Konsekwencja praktyczna: dodatni posiew z próbki pobranej poza kolejnością zawsze wymaga rozważenia, czy nie jest wynikiem kontaminacji - co obniża użyteczność diagnostyczną całego badania.

Dlaczego cytrynian przed heparyną i EDTA

Probówka cytrynianowa jest najbardziej wrażliwa na zaburzenie proporcji i na obcy dodatek. Kontaminacja EDTA przeniesionym z fioletowej probówki oznacza wprowadzenie silnego chelatora wapnia do materiału, w którym oznacza się parametry zależne od kaskady krzepnięcia. Kontaminacja heparyną wprowadza inhibitor trombiny.

Dlatego cytrynian znajduje się w sekwencji przed obiema tymi probówkami - nie dlatego, że jest „ważniejszy", ale dlatego, że skutki jego zanieczyszczenia są najpoważniejsze i najtrudniejsze do wykrycia. Wynik zafałszowany kontaminacją zwykle nie wygląda na błędny: wygląda na wynik.

Dlaczego EDTA na końcu, przed inhibitorem glikolizy

EDTA jest najsilniejszym chelatorem wapnia w całym zestawie. Śladowe ilości przeniesione do probówki na surowicę zaniżają oznaczenie wapnia całkowitego, a przeniesione do probówki cytrynianowej - zaburzają badania krzepnięcia. Umieszczenie EDTA blisko końca sekwencji minimalizuje liczbę probówek narażonych na kontaminację tym dodatkiem.

Probówki z inhibitorem glikolizy zamykają sekwencję ze względu na skład dodatku, który w kontakcie z innymi materiałami mógłby wpływać na oznaczenia.

Co dzieje się przy odwróceniu kolejności

 

Powyższe zestawienie opisuje mechanizmy kontaminacji krzyżowej będące uzasadnieniem sekwencji z CLSI GP41. Skala zafałszowania zależy od zastosowanego systemu, metody oznaczenia i wielkości przeniesionej objętości - ocena wpływu na konkretne oznaczenie wymaga weryfikacji w warunkach danego laboratorium.

System zamknięty a system otwarty

W systemie zamkniętym krew przechodzi z żyły do probówki bez kontaktu z otoczeniem - igła, uchwyt i probówka tworzą jeden tor. W systemie otwartym (pobranie strzykawką i przelanie do probówek) krew ma kontakt z powietrzem, a przelewanie wprowadza dodatkowe ryzyko: hemolizy przy przetłaczaniu przez igłę oraz błędu kolejności napełniania.

Z punktu widzenia kolejności pobierania system zamknięty ma trzy przewagi:

• Sekwencja jest wymuszona konstrukcyjnie - probówki napełniają się w kolejności, w jakiej są wpinane do uchwytu.

• Objętość jest kontrolowana przez próżnię lub tłok, co ogranicza ryzyko niedopełnienia poniżej progu 90% odradzanego przez EFLM-COLABIOCLI (Simundic AM i wsp., 2018).

• Ekspozycja personelu na materiał zakaźny jest ograniczona - istotny element oceny ryzyka zawodowego.

W ofercie Equimed dostępne są zamknięty system pobierania krwi Sarstedt oraz system VACUMED.

Mieszanie po pobraniu - element tej samej procedury

Kolejność bez prawidłowego mieszania nie wystarczy. Rekomendacja EFLM-COLABIOCLI przewiduje jedno pełne odwrócenie probówki bezpośrednio po jej napełnieniu oraz co najmniej cztery kolejne odwrócenia po zakończeniu pobrania - łącznie minimum pięć (Simundic AM i wsp., 2018).

Odwrócenie oznacza powolny obrót probówki o 180° i z powrotem, tak by pęcherzyk powietrza przeszedł przez całą objętość. Wstrząsanie nie jest mieszaniem - powoduje hemolizę i dyskwalifikuje próbkę do części oznaczeń.

Rekomendacja wskazuje również, by zwolnić opaskę uciskową, gdy tylko krew zacznie wpływać do pierwszej probówki, a całkowity czas ucisku nie przekraczał jednej minuty (Simundic AM i wsp., 2018).

Pobranie z dostępu naczyniowego - dodatkowe ryzyko

Pobranie krwi z cewnika naczyniowego lub portu wprowadza dwa problemy, których nie rozwiązuje sama kolejność probówek. Pierwszym jest resztkowa objętość płynu lub leku pozostająca w świetle cewnika - pierwsza porcja krwi jest jego mieszaniną z krwią pacjenta. Drugim jest przenoszenie heparyny z roztworów stosowanych do utrzymania drożności dostępu, co zaburza oznaczenia koagulologiczne nawet w śladowych ilościach.

Praktyka postępowania w takich sytuacjach - w tym objętość odrzucana przed pobraniem materiału diagnostycznego - powinna być określona w procedurze wewnętrznej placówki, uzgodnionej między zespołem klinicznym a laboratorium, i uwzględniać rodzaj dostępu oraz zestaw wykonywanych oznaczeń. Wartości przenoszone z cudzych procedur bez lokalnej weryfikacji nie są wiarygodne.

Niezależnie od przyjętego rozwiązania obowiązuje zasada z przewodnika po fazie przedanalitycznej: jeżeli pobranie odbyło się w warunkach odbiegających od standardowych, fakt ten należy udokumentować w zleceniu, tak by laboratorium mogło uwzględnić go przy ocenie wiarygodności wyniku.

Jak wdrożyć kolejność w praktyce

1. Umieść tabelę kolejności fizycznie na stanowisku pobrań - w polu widzenia, nie w segregatorze. Uzupełnij ją o kolory korków stosowanego systemu, potwierdzone w dokumentacji producenta.
2. Ułóż probówki w zestawie w kolejności pobierania. Jeśli fizyczny układ na tacy odpowiada sekwencji, błąd wymaga świadomego działania wbrew układowi.
3. Włącz kolejność do wskaźników jakości. Kontaminacja krzyżowa objawia się jako powtarzalne, niewyjaśnione odchylenia wapnia lub parametrów krzepnięcia u pacjentów bez cech klinicznych.
4. Zaktualizuj procedurę przy każdej zmianie systemu pobierania. Zmiana dostawcy potrafi zmienić kolor korka przy tym samym dodatku.

Kolejność pobierania jest jednym z dwunastu obszarów opisanych w naszym przewodniku po fazie przedanalitycznej, a szczegóły dotyczące antykoagulantu hematologicznego omawiamy we wpisie o probówkach z EDTA.

FAQ

Która probówka jest pobierana jako pierwsza?

Probówka lub butelka na posiew krwi. Ma bezwzględne pierwszeństwo ze względu na wymóg jałowości materiału - każde wcześniejsze przebicie korka innej probówki zwiększa ryzyko kontaminacji hodowli (CLSI GP41; EFLM-COLABIOCLI, Simundic AM i wsp., 2018).

Jaka jest pełna kolejność pobierania krwi?

Posiew krwi → cytrynian sodu (koagulologia) → probówka na surowicę z aktywatorem krzepnięcia i/lub żelem → heparyna → EDTA → probówka z inhibitorem glikolizy. Rekomendacja EFLM-COLABIOCLI wymienia na końcu dodatkowo pozycję „pozostałe probówki".

Co grozi za odwrócenie kolejności pobierania?

Kontaminacja krzyżowa dodatkami. Najczęstsze skutki to zaniżone stężenie wapnia całkowitego przy przeniesieniu EDTA do probówki na surowicę oraz zaburzone oznaczenia krzepnięcia przy kontaminacji materiału cytrynianowego przez EDTA lub heparynę.

Czy kolejność pobierania obowiązuje też przy pobieraniu strzykawką?

Tak - kolejność napełniania probówek z jednej strzykawki powinna odpowiadać tej samej sekwencji. Pobranie strzykawką wprowadza jednak dodatkowe ryzyko hemolizy i błędu objętości, dlatego systemy zamknięte są rozwiązaniem preferowanym.

Ile razy trzeba odwrócić probówkę po pobraniu?

Minimum pięć razy: jedno pełne odwrócenie bezpośrednio po napełnieniu i co najmniej cztery po zakończeniu pobrania (EFLM-COLABIOCLI, Simundic AM i wsp., 2018). Wstrząsanie zamiast odwracania powoduje hemolizę.

Czy kolory korków są takie same u wszystkich producentów?

Nie ma takiej gwarancji. Norma ISO 6710:2017 podaje zalecane kody kolorystyczne w załączniku informacyjnym, a konwencja rynkowa jest silna, ale przypisanie koloru do dodatku należy potwierdzić w dokumentacji producenta stosowanego systemu - szczególnie przy zmianie dostawcy.

Źródła

1. CLSI GP41 - Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens. Clinical and Laboratory Standards Institute.
2. Simundic AM, Bölenius K, Cadamuro J i wsp. Joint EFLM-COLABIOCLI Recommendation for venous blood sampling. EFLM Working Group for Preanalytical Phase, 2018.
3. ISO 6710:2017 - Single-use containers for human venous blood specimen collection.
4. Mrazek C, Lippi G, Keppel MH i wsp. Errors within the total laboratory testing process. Biochemia Medica. 2020;30(2):020502. DOI: 10.11613/BM.2020.020502
5. PN-EN ISO 15189:2023-02 - Laboratoria medyczne. Wymagania dotyczące jakości i kompetencji.

Treść wygenerowana przez AI